Formulario de Siniestro Colisión – DC PAS asesores de seguros

Formulario de Siniestro • Colisión

Compañía Aseguradora

Nº de Póliza

Responsabilidad del Choque

Propia Ajena

Nombre/s

Apellido/s

Nº de Teléfono Movil

Correo Electrónico

¿El conductor, al momento del siniestro, es el mismo que el asegurado?

si no

Si la respuesta es "NO" por favor cargar la siguiente documentación

Relación con el Asegurado

Foto del frente y el dorso del DNI y Licencia de Conducir del conductor

Fecha

Hora

Ubicación del Siniestro

Localidad del Siniestro

Relato de lo Sucedido

Daños a tu Vehículo

¿Posible destrucción total?

Si No

Daños al Tercero

Fotos del Hecho

Fotos del Frente y Dorso de: DNI, Licencia de Conducir y Cédula del vehículo

Documentación del Seguro del Tercero

Documentación del Seguro del Tercero Adicional (DNI, Licencia de Conducir, Cédula Vehícular, etc)

Denuncia Policial

Fotos Adicionales